การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานสำหรับประชาชนทั่วไป (Basic Life Support for Non-Healthcare Provider: BLS-NHCP)
การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานสำหรับประชาชนทั่วไป (BLS for NHCP) ตามแนวทางปฏิบัติล่าสุดสำหรับการช่วยชีวิต ปี ค.ศ. 2015 [2015 CPR Guideline Updated]
การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานสำหรับประชาชนทั่วไป (Basic Life Support for Non-Healthcare Provider: BLS-NHCP)
การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานสำหรับประชาชนทั่วไป (BLS for NHCP) ตามแนวทางปฏิบัติล่าสุดสำหรับการช่วยชีวิต ปี ค.ศ. 2015 [2015 CPR Guideline Updated]
ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน (Sudden Cardiac Arrest: SCA)
คนเรามีชีวิตอยู่ได้เพราะการทำงานของหัวใจและระบบการหายใจคงอยู่ตลอดเวลา
ระบบหายใจและระบบไหลเวียนโลหิตเป็นสิ่งจำเป็นต่อการดำรงค์ชีวิตของมนุษย์ ซึ่งต้องอาศัยการหายใจ การทำงานของปอดและหัวใจในการแลกเปลี่ยนออกซิเจนและนำพาออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ของร่างกาย เมื่อใดก็ตามที่การหายใจ การทำงานของระบบปอดและหัวใจล้มเหลว จะนำไปสู่การเสียชีวิตเนื่องจากขาดออกซิเจนและเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนต่างๆ ของร่างกายโดยเฉพาะหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งมีความสำคัญเป็นอย่างมาก
ทำไมระบบการหายใจ การทำงานของปอดและหัวใจจึงล้มเหลว
การทำงานของปอดและหัวใจล้มเหลวเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุ เช่น การหยุดหายใจ อาการหมดสติ บาดเจ็บอย่างรุนแรง ไม่มีอากาศหายใจ จมน้ำ สำลักควันไฟ สิ่งแปลกปลอมอุดกั้นทางเดินหายใจ เป็นต้น หัวใจทำงานล้มเหลวเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุเช่นกัน เช่น ภาวะกล้ามเนื้อขาดเลือดเฉียบพลัน หัวใจวาย หัวใจหยุดเต้น หัวใจได้รับบาดเจ็บ ช็อค ไฟช็อต เป็นต้น
เกิดอะไรขึ้นเมื่อการหายใจ การทำงานของปอดและหัวใจล้มเหลว
การหายใจ ปอด หัวใจทำงานล้มเหลว จะส่งผลให้ผู้ประสบเหตุเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว เนื่องจากอวัยวะต่างๆ เมื่อไม่มีออกซิเจนใช้งานจะเริ่มสูญเสียการทำงานจนกระทั่งหยุดทำงานลงและอวัยวะตายในที่สุด โดยเฉพาะสมองและหัวใจที่จะสูญเสียการทำงานอย่างรวดเร็ว
การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานช่วยเพิ่มโอกาสรอดชีวิตของผู้ประสบเหตุ
การช่วยชีวิตนั้นมีวัตถุประสงค์เพื่อให้มีออกซิเจนและเลือดไปเลี้ยงอวัยวะที่สำคัญอย่างเพียงพอ ก่อนที่อวัยวะจะสูญเสียการทำงานอย่างถาวร เพื่อประวิงเวลาทำให้แพทย์มีเวลามากขึ้นในการสืบค้นหาสาเหตุที่เกิดขึ้นและทำการรักษาได้ทันท่วงทีก่อนที่อวัยวะจะตายลง
ในแต่ละปีมีผู้เสียชีวิตเนื่องจากภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน (Sudden Cardiac Arrest: SCA) เป็นจำนวนมาก ภาวะหัวใจหยุดเต้นฉับพลันสามารถเกิดขึ้นได้กับทุกคน ทุกที่ ทุกเวลา หากผู้ที่พบเห็นเหตุการตื่นเต้นตกใจและการช่วยเหลือล่าช้า โอกาสรอดชีวิตของผู้ประสบเหตุจะลดลงเรื่อยๆ ตามระยะเวลา ซึ่งโอกาสรอดชีวิตจะลดลง 7-10% ในแต่ละนาทีที่ผ่านไป
กรณีศึกษาจากข้อมูลการศึกษาวิจัย (Case Study)
มีข้อมูลการศึกษาวิจัยจากหลายสถาบัน ที่แสดงถึงความสัมพันธ์ของโอกาสรอดชีวิตสำหรับผู้ประสบภาวะหัวใจหยุดเต้นฉับพลัน ที่ให้ความสำคัญของการช่วยเหลือโดยมุ่งเน้นการกดหน้าอกโดยเร็ว (Early CPR) และการใช้เครื่องฟื้นคืนคลื่นหัวใจด้วยไฟฟ้า (Defibrillator) นับตั้งแต่นาทีแรกๆ ที่เกิดเหตุ ซึ่งมีข้อมูลการศึกษา ดังนี้
กรณีศึกษาที่ 1
ภายหลังจากเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน (Sudden Cardiac Arrest) มีการแจ้งเหตุฉุกเฉินและรอหน่วยแพทย์ฉุกเฉินเพียงอย่างเดียว โดยไม่มีการทำซีพีอาร์ (CPR) นานกว่าหน่วยแพทย์ฉุกเฉินจะมาถึงที่เกิดเหตุเป็นระยะเวลากว่า 8-12 นาที เมื่อหน่วยแพทย์ฉุกเฉินมาถึงที่เกิดเหตุ มีการนำเครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้ามาใช้ จากการศึกษาจะเห็นว่าโอกาสรอดชีวิต (Chance of Survival) มีเพียง 0-2%
กรณีศึกษาที่ 2
ภายหลังจากเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน (Sudden Cardiac Arrest) มีการเริ่มทำซีพีอาร์ (CPR) ภายในเวลา 2 นาที ขณะรอหน่วยแพทย์ฉุกเฉิน จากกรณีศึกษานี้ จะเห็นว่าการเริ่มทำ CPR จะช่วยให้จังหวะการเต้นหัวใจระริก (Ventricular Vibrillation: VF) ขยายเวลาออกไป และเมื่อหน่วยแพทย์ฉุกเฉินมาถึงที่เกิดเหตุ มีการนำเครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้ามาใช้ในเวลา 8-12 นาที โอกาสรอดชีวิต (Chance of Survival) เพิ่มขึ้น 2-8%
กรณีศึกษาที่ 3
ภายหลังจากเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน (Sudden Cardiac Arrest) มีการเริ่มทำซีพีอาร์ (CPR) ภายในระยะเวลา 2 นาที และมีการนำเครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้ามาใช้ เพื่อทำการฟื้นคืนคลื่นหัวใจในนาทีที่ 7 จะเห็นว่าโอกาสรอดชีวิตเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ 20%-30%
จากกรณีศึกษข้างต้น แสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการทำซีพีอาร์ในทันที (Cardiopulmonary Resuscitation: CPR) และการนำใช้งานเครื่อง AED มาใช้ให้เร็วมีความสำคัญและเพิ่มโอกาสการรอดชีวิตเป็นอย่างมาก จึงสรุปได้ว่าเมื่อมีผู้ประสบภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันล้มลง หากมีการเริ่มทำซีพีอาร์ทันที (Early CPR) และนำเครื่องฟื้นคืนคลื่นหัวใจด้วยไฟฟ้ามาใช้เพื่อฟื้นคืนคลื่นหัวใจโดยเร็ว (Early Defibrillation) ในช่วง 4-5 นาทีแรกที่ผู้ประสบเหตุล้มลง ก็จะช่วยเพิ่มโอกาสรอดชีวิตของผู้ประสบเหตุได้เป็นอย่างสูง ดังนั้น การติดตั้งเครื่อง AED ไว้ในที่สาธารณะหรือที่ที่มีความเสียงที่จะมีคนเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นฉับพลันสูง ให้สามารถเข้าถึงได้ง่ายและประชาชนทั่วไปควรมีความรู้การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน ก็จะช่วยเพิ่มโอกาสรอดชีวิตสำหรับผู้ประสบภาวะหัวใจหยุดเต้นฉับพลัน (Increasing Chance of Survival for Sudden Cardiac Arrest Victims) ได้เป็นอย่างมาก
การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานทำอย่างไร
การกดหน้าอกเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญส่วนต่างๆ ของร่างกาย เป็นวิธีปฏิบัติที่ง่ายที่สุดในการช่วยให้อวัยวะต่างๆ มีออกซิเจนและเลือดไปเลี้ยง แต่อย่างไรก็ตามเพื่อให้คุณภาพการช่วยชีวิตดีขึ้น จึงมีการกำหนดแนวทางปฏิบัติง่ายๆ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการดูแลผู้ประสบเหตุ ปัจจุบัน มีการแบ่งแนวทางการปฏิบัติในการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานตามความสามารถของผู้ช่วยเหลือ ดังนี้
แนวคิดสำหรับการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานจากข้อเท็จจริงในปัจจุบัน
แอพพลิเคชั่นสำหรับการใช้งานบนโทรศัพท์เคลื่อนที่ กรณีเหตุฉุกเฉินทางการแพทย์ "EMS1669" ทำขึ้นโดยสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.)
ระบบ iOS สามารถดาวน์โหลดใช้งานได้ที่ https://itunes.apple.com/th/app/thaiems1669/id9560 ระบบ Android สามารถดาวน์โหลดได้ที่ https://play.google.com/store/apps/details?id=com
ห่วงโซ่การรอดชีวิต ปัจจัยสำคัญต่อการรอดชีวิตของผู้ประสบเหตุ
การช่วยเหลือผู้ประสบเหตุภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน มีขั้นตอนสำคัญที่จะช่วยเพิ่มโอกาสรอดชีวิตผู้ประสบเหตุได้ ถ้าหากปฏิบัติในแต่ละขั้นตอนอย่างต่อเนื่องและเหมาะสม ก็จะช่วยเพิ่มโอกาสรอดชีวิตของผู้ประสบเหตุได้เป็นอย่างมาก ซึ่งห่วงโซ่การรอดชีวิต (Chain of Survival) แบ่งออกเป็นสองกรณี คือ (1) กรณีภาวะหัวใจหยุดเต้นในโรงพยาบาล (In-Hospital Cardiac Arrest: IHCA) และ (2) กรณีหัวใจหยุดเต้นภายนอกโรงพยาบาล (Out of Hospital Cardiac Arrest: OHCA) ทั้งนี้ ห่วงโซ่การรอดชีวิต (Chain of Survival) กรณีหัวใจหยุดเต้นภายในโรงพยาบาล (Out of Hospital Cardiac Arrest) มีดังนี้
ห่วงที่ 1 การประเมินความปลอดภัยของสถานที่เกิดเหตุ และทำการประเมินผู้ประสบเหตุอย่างรวดเร็ว หากพบว่าหมดสติ ไม่ตอบสนอง ให้ร้องขอความช่วยเหลือ / โทร 1669 ทันที (Early to Activate the Emergency Call)
ห่วงที่ 2 ทำการประเมินการสัญญาณชีพ (สำหรับประชาชนทั่วไป การประเมินสัญญาณชีพทำได้โดยดูการหายใจโดยการสังเกตุการขยับของทรวงอกและหน้าท้อง รวมถึวอวัยวะต่างๆ ของร่างกาย ไม่ต้องคลำชีพจร) หากพบว่าไม่หายใจ หายใจผิดปกติดหรือหายใจเฮีอก ให้เริ่มทำการช่วยเหลือโดยทำซีพีอาร์ (Early CPR) โดยทันที
ห่วงที่ 3 การนำเครื่อง AED มาใช้โดยเร็ว (Early Defibrillation) เพื่อทำการฟื้นคืนคลื่นหัวใจ ซึ่งเป็นการรักษากรณีผู้ประสบเหตุหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันที่มีคลื่นไฟฟ้าหัวใจเต้นรัวๆ (Ventricular Fibrillation / Ventricular Tachycardia)
ห่วงที่ 4 การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อให้การช่วยเหลืออย่างต่อเนื่องจากหน่วยแพทย์ฉุกเฉิน (Emergency Medical Services)
ห่วงที่ 5 การสืบค้นหาสาเหตุและการรักษาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลซึ่งทำอย่างเป็นระบบและมีความพร้อมทั้งอุปกรณ์และทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในแต่ละด้าน
ทั้งนี้ ห่วงโซ่การรอดชีวิต (Chain of Survival) มีความสำคัญตั้งแต่ห่วงที่ 1 จนถึงห่วงที่ 5 ซึ่งต้องมีการเชื่อมโยงกันอย่างเป็นระบบตั้งแต่นอกโรงพยาบาลโดยการช่วยเหลือจากผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์ (Lay Rescuer) จนถึงในโรงพยาบาลซี่งมีทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลากหลายสาขาพร้อมเครื่องมือและอุปกรณ์เพื่อช่วยสืบค้นหาสาเหตุและทำการรักษาอย่างต่อเนื่อง จะเห็นว่าการช่วยเหลือผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน (Sudden Cardiac Arrest) ไม่ได้มุ่งหวังเพียงแค่ช่วยให้หัวใจกลับมาเต้นเท่านั้น แต่เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสามารถกลับมาใช้ชีวิตได้อย่างเป็นปกติสมบูรณ์
ห่วงโซ่การรอดชีวิต (Chain of Survival) วิดีโอจำลองจากเหตุการณ์จริง
โดย น.พ. รังสฤษฎ์ กาญจนะวณิชย์ แพทย์ผู้เชียวชาญระบบโรคหัวใจและหลอดเลือด ภาควิชาอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชเชียงใหม่
คณะกรรมการมาตรฐานการช่วยชีวิตแห่งประเทศไทย (Thai Resuscitation Council: TRC) สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมถ์ (The Heart Association of Thailand under the Royal Patronage)
การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานสำหรับประชาชนทั่วไป ที่ไม่เคยฝึกอบรม (Untrained Non-Healthcare Provider)
การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานสำหรับประชาชนทั่วไป ที่ผ่านฝึกอบรม (Trained Non-Healthcare Provider)
ทักษะที่จำเป็นในการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานสำหรับประชาชนทั่วไป
การกดหน้าอก (Chest Compression) ผู้ใหญ่
การกดหน้าอกเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอ เป็นทักษะที่จำเป็นสำหรับการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน โดยต้องทำการกดหน้าอกให้ได้ประสิทธิภาพตามรายละเอียด ดังนี้
การกดหน้าอก (Chest Compression) ที่มีประสิทธิภาพ
เป็นทักษะที่จำเป็นสำหรับประชาชนทั่วไปที่ผ่านการฝึกอบรม (Trained Non-Healthcare Provider) ซึ่งการกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพจะช่วยให้เลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ทั่วร่างกายได้อย่างเพียงพอโดยเฉพาะสมองและหัวใจ เพื่อประวิงเวลารอหน่วยแพทย์ฉุกเฉินมาถึงที่เกิดเหตุ ซึ่งการกดจะต้องกดในตำแหน่งที่ถูกต้อง คือ กึ่งกลางท่อนล่างของกระดูกหน้าอก (ตามภาพที่แสดง) อัตตราเร็วในการกดหน้าอก (Compression Rate) อยู่ที่ระหว่าง 100-120 ครั้งต่อนาที ความลึก (Compression Depth) สำหรับการกดหน้าอกในผู้ใหญ่อยู่ที่ 5-6 เซ็นติเมตร (2.0 - 2.4 นิ้ว)
การกดหน้าอก (Chest Compression) มีลักษณะและวิธีการกดที่ต่างกันออกไปแยกออกเป็นกลุ่มตามช่วยอายุ 3 กลุ่ม คือผู้ใหญ่ (Adult) เด็กโต (Child) อายุมากกว่า 1 ปีขึ้นไปจนถึงวัยเจริญพันธ์ และเด็กเล็ก (Infant) อายุ 1 ปีหรือน้อยกว่า
การเปิดทางเดินหายใจ (Open Airway) และการช่วยหายใจ (Breathing)
การเปิดทางเดินหายใจสำหรับประชาชนที่ผ่านการฝึกอบรม กรณีที่ผุ้ป่วยไม่มีการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังหรือคอ ให้ใช้วิธี กดหน้าฝากให้ต่ำ (Head Tilt) และใช้มือยกคางขึ้น (Chin Lift) สำหรับการเปิดทางเดินหายใจกรณีที่ผู้ป่วยน่าจะมีอาการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังหรือส่วนคอ (C-Spine Injury) ให้ใช้มือทั้งสองข้างจับด้านข้างศรีษะของผุ้ป่วยให้อยู่นิ่ง
การช่วยหายใจ (Breathing)
การใช้เครื่องฟื้นคืนคลื่นหัวใจด้วยไฟฟ้าอัตโนมัติ (Automated External Defibrillator: AED)
วิธีการใช้งานเครื่องฟื้นคืนคลื่นหัวใจด้วยไฟฟ้าอัตโนมัติ (Automated External Defibrillator: AED)
ตำแหน่งการติดแผ่นนำไฟฟ้า (Electrodes)
การติดแผ่นนำไฟฟ้า (Electrodes) ให้ทำการปลดเสื้อผู้ป่วยออกก่อน หากหน้าอกผู้ประสบเหตุมีเหงื่อ เปื้อนเลือดหรือเปียกน้ำ ให้ใช้ผ้าเช็ดออกให้แห้งก่อนอย่างรวดเร็ว ติดแผ่นให้แน่น ให้ทำการกดแผ่นนำไฟฟ้าให้แนบสนิทและมั่นใจว่าแผ่นนำไฟฟ้า (Electrode) ติดแน่นกับผิวหนังผู้ประสบเหตุ ซึ่งจะช่วยให้การปล่อยกระแสไฟฟ้าเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ สำหรับตำแหน่งการติดแผ่นนำไฟฟ้า (Electrode) เครื่อง AED โดยส่วนมากบนแผ่นนำไฟฟ้าจะมีรูปภาพแสดงตำแหน่งการติดไว้บนแผ่นอย่างชัดเจน
วิดีโอสาธิตการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการใช้เครื่องฟื้นคืนคลื่นหัวใจด้วยไฟฟ้าสำหรับประชาชน
การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานสำหรับประชาชนทั่วไป รายการ ER Easy Room ช่อง TV5
โดย น.พ. สรายุทธ วิบูลชุติกุล แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหัวใจและหลอดเลือด เลขานุการและคณะกรรมการมาตรฐานการช่วยชีวิตแห่งประเทศไทย (Thai Resuscitation Council: TRC) สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ (The Heart Association of Thailand under the Royal Patronage)
กฏหมายที่เกี่ยวข้องกับการใช้งานเครื่องฟื้นคืนคลื่นหัวใจด้วยไฟฟ้าอัตโนมัติ หรือ AED (Automated External Defibrillator) สำหรับประชาชนทั่วไป
ปัจจุบัน การใช้งานเครื่องฟื้นคืนคลื่นหัวใจด้วยไฟฟ้าอัตโนมัติ ได้ถูกประกาศให้เป็นการปฐมพยาบาล ซึ่งประกาศโดยสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) ซึ่งมีผลตั้งแต่วันที่ 11 พฤษภาคม พ.ศ. 2558 เป็นต้นมา ทั้งนี้ การประกาศกฏหมายดังกล่าว มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ประชาชนทั่วไปสามารถนำมาเครื่องฟื้นคืนคลื่นหัวใจอัตโนมัติ หรือ AED มาช่วยเหลือผู้ประสบภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันได้อย่างทันท่วงที ขณะรอความช่วยเหลือจากหน่วยบริการการแพทย์ฉุกเฉินเพื่อให้การเชื่อมต่อห่วงโซ่การรอดชีวิตอย่างสมบูรณ์
วิธีการช่วยเหลือผู้มีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นจากสิ่งแปลกปลอม
การรัดกระตุกที่ท้องเหนือสะดือใต้ลิ้นปี (Heimlich Maneuver) กรณีผู้ใหญ่และเด็กโต
การรัดกระตุกที่ท้องเหนือสะดือใต้ลิ้นปี สำหรับกรณีเด็กโต
หากการช่วยเหลือไม่สำเร็จ เมื่อผู้ประสบเหตุมีภาวะหัวใจหยุดเต้น ให้ประคองผู้ประสบเหตุนอนหงายลงบนพื้น รีบขอความช่วยเหลือ โทรแจ้งเหตุฉุกเฉิน 1669 และเริ่มทำซีพีอาร์ (CPR) โดยการกดหน้าอกสลับกับการช่วยหายใจทันที ให้ทำการช่วยเหลืออย่างต่อเนื่องไปจนกว่าทีมแพทย์ฉุกเฉินจะมาถึงที่เกิดเหตุ
กรณีเด็ก (Infant) รู้สึกตัวยังไม่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น
กรณีการช่วยเหลือไม่สำเร็จ เด็กมีภาวะหยุดหายใจ (No Breathing) / หัวใจหยุดเต้น (Cardiac Arrest) ให้เริ่มขั้นตอนการซีพีอาร์ (CPR) และการโทรขอความช่วยเหลือจากระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินก่อน และให้เริ่มทำการกดหน้าอกและช่วยหายใจตามแนวทางปฏิบัติจนกว่าทีมช่วยเหลือจะมาถึง
*โดย วิทยากรหลักสูตรฝึกอบรมการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน เลขทะเบียน ส. 1434 (Instructor ID: ส. 1434) รับรองวิยากรโดยคณะกรรมการมาตรฐานการช่วยชีวิตแห่งประเทศไทย (Thai Resuscitation Council: TRC) สมาคมแพทย์โรคหัวใจในพระบรมราชูปถัมภ์ (The Heart Association of Thailand under the Royal Patronage)
ข้อมูลอ้างอิง (References)